در تاریخ 23 تیر 1395، جلسه‌ای در مؤسسه‌ی ایتان شکل گرفت تا دکتر پوریا نسیمی، تجربه‌ی شفافیت در بیمه‌ی درمانی بانک ملّی ایران را شرح دهند. در ادامه گزارشی از این جلسه و ابعاد پروژه‌ی«سامانه هوشمند سلامت و درمان بانک ملی ایران» بررسی شده و مزایا و نتایج آن برای ذی‌نفعان تشریح شده است.

1 نحوه‌ی شکل‌گیری جلسه

در گروه تلگرامی «پایش نظام سلامت» حدود 100 نفر از دانشجویان، محققین و اساتید حوزه‌ی نظام سلامت حضور دارند که در مورد مسائل کلان نظام سلامت به بحث و گفتگو می‌پردازند. همانطور که پیش‌بینی می‌شد در بسیاری از مباحث شکل گرفته در این گروه تلگرامی، ریشه‌ی بسیاری از مشکلات در نظام سلامت، عدم شفافیت عنوان می‌شد. یکی از اعضای این گروه با نام دکتر پوریا نسیمی که مجری طرح ارتقاء شفافیت در بیمه‌ی درمانی بانک ملّی بود، از تجارب شخصی خود در زمینه‌ی شفافیت و فساد در نظام سلامت مطالبی را بیان می‌کرد. بنابراین به همراه اعضاء این گروه، تصمیمی برای برگزاری یک جلسه جهت ارائه‌ی تجارب ایشان گذاشته شد. جلسه‌ای در تاریخ 23 تیر تنظیم شد و پوستر آن تهیه و در گروه‌ها و کانال‌های تلگرامی مربوط قرار گرفت. در ادامه، گزارشی از این جلسه و تجربه‌ی بیمه‌ی درمانی بانک ملّی ارائه می‌شود.

2 ارائه‌ی تجربه‌ی شفافیت در بیمه‌ی درمانی بانک ملّی

2-1. عقد قرارداد با بیمه‌ی درمانی بانک ملی

حدود دو سال پیش، بیمه‌ی درمانی بانک ملّی، پروژه‌ای را با عنوان تهیه «نرم‌افزار تعیین خسارت درمان بانک ملی ایران» به مناقصه گذاشت که در این مناقصه شرکت‌های بزرگی حضور داشتند. شرکتها با قیمتهایی حدود 2 الی 4 میلیارد تومان در این مناقصه شرکت کردند امّا شرکت «ایده سیستم پرداز» با قیمتی بسیار کمتر توانست مناقصه را پیروز شود. دیگر شرکت‌ها این عدد را غیر ممکن توصیف کرده و در اجرای این قرارداد سنگ‌اندازی می‌کردند. امّا تحلیل آنها دور از واقعیت نیز نبوده و تا زمان این ارائه، هزینه‌های پروژه از مبلغ قرار داد فراتر رفته و عملاً پروژه زیان‌ده بوده است. با این حال با توجه به نرم‌افزار تهیه شده و حذف هزینه‌های ثابت و اولیه، سود این پروژه می‌تواند در پشتیبانی‌های آتی و عقد قرارداد با دیگر بیمه‌های درمانی توجیه شود.

2-2. بسته‌ی نرم‌افزاری تهیه شده

با وجودی که این پروژه در ابتدا تنها به یک نرم‌افزار تعیین خسارت محدود بوده است امّا در راستای دریافت بهترین نتایج ممکن، شرکت «ایده سیستم پرداز» در صدد توسعه‌ی پروژه و تهیه‌ی مجموعه‌ی نرم‌افزای کامل و کارآمدی بر می‌آید و همین نکته نیز در افزایش هزینه‌ها و عدم سوددهی پروژه نقش به‌سزایی داشته است. بنابراین جهت اجرای این پروژه، 3 نرم‌افزار جامع برای 3 گروه ذی‌نفع تهیه شده است.

1-     نرم‌افزار سمت بیمه (شفافیت و مدیریت سیستم برای بیمه): این نرم‌افزار تحت وب بوده و با مرورگر اینترنت در دسترس می‌باشد.

2-     نرم‌افزار سمت ارائه‌دهنده (شفافیت و ثبت اقلام دارویی برای ارائه‌دهنده): این نرم‌افزار بصورت مستقل از مرورگر باید دانلود و نصب شود. برای استفاده از آن می‌توان از دو شیوه‌ی آنلاین و آفلاین استفاده کرد.

3-     نرم‌افزار سمت بیماران (شفافیت و نظارت بر نحوه دریافت خدمت برای بیماران): این نرم‌افزار به صورت یک اپلیکیشن برای گوشی‌های هوشمند تهیه شده است و برخط می‌باشد.

بدین ترتیب، شفافیت و نظارتی سه‌وجهی توسط سه گروه ذی‌نفع بر یکدیگر صورت می‌گیرد. طرح شماتیک این نظارت سه وجهی در نمودار 1 تصویر شده است. در ادامه به توضیح هر کدام از این وجوه پرداخته می‌شود.

نمودار 1 - شفافیت و نظارت سه‌وجهی ذی‌نفعان بر یکدیگر

2-3. سمت بیمه

نرم‌افزار سمت بیمه نه تنها قابلیت نظارت بر نسخه‌های پزشکی را داشته بلکه قابلیت اصلی آن ثبت قوانینی است که سیستم مبتنی بر آن عمل می‌کند. برای مثال قانونی ثبت می‌شود که دو دارو که تداخل دارویی دارند اگر در یک نسخه تجویز شدند، اجازه‌ی ثبت و تأیید نسخه وجود نداشته باشد یا در مثالی دیگر، توانایی تجویز برخی اقلام دارویی خاص تنها برای پزشک متخصص مربوطه محدود شود، برای مثال پزشک متخصص زنان نتواند داروی تخصصی بیماری قلبی به بیمار دهد.

ثبت چنین قوانینی نیازمند وجود بانک‌های اطلاعاتی دقیق و جامعی است. همچنین این بانک‌های اطلاعاتی باید کدگذاری مشخص و استانداردی داشته باشند تا این کدها برای داروها، خدمات بهداشتی درمانی و حتی پزشکان، یکتا بوده و برای رایانه قابل فهم باشند. به این جهت کارهای مهمی برای تهیه این بانک‌های اطلاعاتی انجام شده است. جهت تهیه بانک جامع دارویی و کدگذاری آنها، کد IRC تمام اقلام دارویی موجود در ایران در این سامانه گردآوری شده‌اند. برای کدگذاری خدمات بهداشتی و درمانی، از کد خدمات موجود در کتاب «ارزش‌های نسبی» استفاده شده که توسط وزارت بهداشت تدارک دیده شده است. برای کدگذاری و تشخیص پزشکان، از کد نظام پزشکی آنها استفاده شده است. علاوه بر همه‌ی اینها دفترچه بیمه‌ی جدیدی طراحی شده است که هر برگ آن نیز حاوی یک کد و بارکد یکتا است. این بارکد با الگوریتم خاصی تهیه می‌شود و اعداد آن در صفحات دفترچه‌ی بیمه متوالی نبوده و به گونه‌ای نیست که بتوان با داشتن یک کد، تمام دفترچه را جعل نمود. هرکدام از این کدها تنها یکبار و فقط برای یک برگ از دفترچه‌ی یک نفر استفاده شده‌اند و در صورتی که کد این برگ از دفترچه در یک داروخانه ثبت شود، آن کد دیگر از کار افتاده و قابل استفاده نخواهد بود.

اطلاعات شخصی هر یک از اعضای صندوق بیمه‌ی بانک ملی نیز موجود هستند. برای مثال سن و جنسیت آنها مشخص است بنابراین امکان سوء استفاده برای دریافت دارو یا خدمتی مربوط به جنس دیگر یا سن نامربوط از بین می‌رود. بنابراین در زنجیره‌ی درمانی هر کدام از فاکتورها دارای کد به خصوصی هستند تا بتوان با استفاده از این کدها، شفافیت و نظارت دقیقی بر روند ارائه‌ی خدمت داشت. فهرست این فاکتورها در نمودار 2 مشخص شده است.

نمودار 2 - کدگذاری هرکدام از فاکتورهای ارائه‌ی خدمت جهت نظارت دقیق و سیستمی

2-4. سمت ارائه‌دهنده‌ی دارو یا خدمت

در این سمت نرم‌افزار مستقلی طراحی شده است که از طریق پایگاه اینترنتی بانک ملّی قابل دریافت است. ویژگی اصلی این نرم‌افزار در استفاده از کدهای استاندارد و امکان برقراری ارتباط با نرم‌افزار سمت بیمه است امّا برای آنکه ارائه‌دهندگان خدمات از این نرم‌افزار بعنوان جایگزین نرم‌افزار موجود خود برای ثبت فاکتورها استفاده کنند، تقریبا تمامی قابلیت‌های نرم‌افزارهای پیشین ارائه‌دهندگان نیز در آن گنجانده شده است.

تصویر 1- سیستم ارزیابی نسخ بانک ملّی

با مراجعه‌ی بیمار به ارائه‌دهندهی خدمت و تحویل نسخه‌ی خود، ارائه‌دهنده اطلاعات کدهای موجود در نسخه را در سیستم ثبت می‌نماید. برای ثبت کد مخصوص به نسخه، می‌تواند از بارکدخوان استفاده نماید یا اعداد را بصورت دستی وارد کند. کد نظام‌پزشکی پزشک نیز وارد می‌شود؛ هر کدام از انواع خدمت یا اقلام دارویی در فهرست داروها یا خدمات جستجو شده و کد مخصوص به آنها ثبت می‌شوند. با ثبت اقلام بصورت برخط، خدمات، داروها و تداخل آنها، مجاز بودن خدمات و داروها برای بیماران (بسته به سن و جنس آنها) و مجاز بودن تجویز این اقلام توسط پزشک مربوطه بررسی می‌شوند. همچنین قیمت مورد قبول بیمه و مقدار فرانشیز آنها نیز برای ارائه‌ی ارسال می‌شود. بدین ترتیب بیمار می‌تواند اختلاف قیمت فاحش بین قیمت مورد قبول بیمه و قیمت درخواستی ارائه‌دهنده را بعنوان گران‌فروشی تشخیص دهد.

در صورتی که ایرادی در ثبت نسخه نباشد، نسخه بصورت برخط ثبت شده و مبلغ در کمتر از یک هفته از طرف بیمه برای ارائه‌دهنده‌ی خدمت ارسال می‌شود. امّا در صورتی که نسخه حاوی ایراداتی باشد، اخطار داده شده و علت عدم ثبت نسخه نیز ارسال می‌شود و بیمه هزینه‌ای را تقبل نمی‌کند. با این حال در صورت وجود موارد خاص، امکان بررسی بیشتر با مراجعه‌ی بیمار به بیمه وجود دارد.

به دلیل فراگیری استفاده از اینترنت، این سیستم بصورت پیش‌فرض بصورت برخط کار می‌کند امّا گزینه‌ای برای استفاده بصورت آفلاین نیز وجود دارد. با وجودی که در استفاده‌ی آنلاین، پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمت در کمتر از یک هفته صورت می‌گیرد، در نسخه‌ی آفلاین این پرداخت‌ها ممکن است به یک ماه نیز تأخیر بیافتند. به دلیل محدودیت‌های نسخه‌ی آفلاین، بیمه‌ی درمانی بانک ملّی در آینده‌ی نزدیک تنها با ارائه‌دهندگانی که اینترنت داشته و از نسخه‌ی برخط استفاده می‌کنند قرارداد منقعد می‌نماید. با وجود همه‌ی این تفاسیر، بسیاری از ارتباطات کاغذی بین بیمه و ارائه‌دهندگان خدمت که فرایندی کند و فرسایشی بود حذف شده است و کسورات به حداقل رسیده و بازپرداخت بیمه‌ها که قبلاً بین شش ماه تا یک سال تعویق می‌افتاده، به کمتر از یک ماه تقلیل یافته است.

2-5. سمت بیمار

نرم‌افزار سمت بیمار یک اپلیکیشن برای گوشی‌های هوشمند است که بصورت برخط عمل کرده و سوابق نسخه‌های بیمار را در خود ذخیره می‌کند. از آنجایی که در بیمه‌های درمانی، بیمه‌شونده خانواده‌ی خود را نیز تحت تکفل خود قرار می‌دهد؛ بیمار علاوه بر مشاهده‌ی سوابق خود، می‌تواند سوابق نسخه‌های افراد تحت تکفل خود را نیز مشاهده کنید. از آنجایی که کد یکتای هر برگ نسخه به کد یکتای مربوط به یک بیمار متصل است، امکان برقراری این ارتباط وجود دارد.

تصویر 2 - نمایی از اپلیکیشن همراه بیمار

در فهرست نسخه‌های هر بیمار، علاوه بر مشاهده‌ی اقلام خدمت یا دارویی ثبت شده در هر نسخه، امکان مشاهده‌ی قیمت تعیین شده توسط بیمه و همچنین مقدار فرانشیز نیز وجود دارد. بنابراین بیمار می‌تواند با مقایسه‌ی برخط این قیمت با هزینه‌ی درخواستی توسط ارائه‌دهنده‌ی خدمت، بر ارائه‌دهندگان نظارت نماید. علاوه بر این خدمت، بیمار می‌تواند اقلام خدمت یا دارویی مورد نظر خود را در این نرم‌افزار جستجو کرده و ارائه‌دهندگان آن را بیابد. با وجودی که در نرم‌افزار سمت ارائه‌دهنده‌ی خدمت هنوز قسمت انبارگردانی اضافه نشده است و برای مثال مشخص نیست داروخانه چه مقدار از دارو را موجود دارد، امّا با توجه به اعلام داروخانه از داروهای موجودی خود یا با استفاده از نسخه‌های ثبت شده‌ی داروخانه در سیستم، می‌توان از موجود بودن دارو آگاه شد.

خدمات دیگری نیز در این نرم‌افزار گنجانده شده است که از آن جمله می‌توان به اطلاعات خود مراقبتی اشاره نمود تا بیماران در موارد ساده یا حتی مواردی که به وضوح بیماری نیستند نیاز کمتری داشته باشند به پزشک مراجعه نمایند.

2-6. کاستی‌ها و ایرادات

با وجود کار بزرگی که انجام شده است امّا همچنان جای پیشرفت در این زمینه بسیار است. یکی از واضح‌ترین نمونه‌های آن، ایجاد نرم‌افزاری برای پزشکان است تا بطور کلّی به دفترچه‌ی کاغذی بیمه نیازی نباشد. به این ترتیب که بیمار با داشتن تنها یک کد مخصوص به خود و یا یک کارت هوشمند، به پزشک مراجعه نموده و پزشک تجویزهای مربوط به وی را بصورت برخط در نرم‌افزاری ثبت نماید. بدین ترتیب جلوی تخلفات گوناگون از همان ابتدای امر یعنی در زمان تجویز گرفته می‌شود و مراجعه‌ی بیمار به داروخانه تسهیل می‌گردد. همچنین امکان ثبت اشتباه اقلام دارویی یا خدمتی توسط ارائه‌دهنده کاهش می‌یابد. برای مثال در صورتی که داروی خاصی توسط پزشک تجویز شده باشد، این امکان برای داروخانه وجود نخواهد داشت که نمونه‌ی گران‌تر آنرا برای بیمار ثبت نماید. همچنین بسیاری از تداخلات دارویی در هنگام تجویز، از همان ابتدا به پزشک اخطار داده می‌شود و از رفت و آمدهای چندباره بیمار بین داروخانه و پزشک جلوگیری می‌شود.

یکی از کاستی‌های مهم این پروژه، کمبود شفافیت در سمت بیمار است. بیمه به جای آنکه با داشتن اطلاعات بخواهد خود بصورت مستقیم مداخله نماید و با پزشکان و ارائه‌دهندگان متخلف، گران‌فروش و یا حتی اشتباه‌کننده برخورد نماید، می‌تواند با ارائه‌ی اطلاعات بصورت عمومی، تقارن اطلاعاتی بین بیمار و ارائه‌دهندگان را افزایش دهد و موجب آگاهی بیماران شود. برای مثال با انتشار اطلاعات مربوط به پرهزینه‌ترین پزشکان، بیماران می‌توانند دریابند که کدام پزشکان نسخه‌های گران قیمت‌تری تجویز می‌نمایند. این روش نه تنها با تخلفات مبارزه می‌نماید بلکه موجب جلوگیری از بروز آنها نیز می‌شود.

2-7. نتایج اجرای پروژه

با وجودی که این پروژه از مهرماه 1394 بصورت آزمایشی و از فروردین 1395 بصورت رسمی اجرایی شده است، امّا در همین مدت محدود نیز بسیاری از تخلفات کشف و ضبط شده‌اند و با افراد خاطی برخورد شده است. برای مثال تنها در یک مورد، شخصی که با سوء استفاده از ارتباطات خود توانسته بود ماه‌ها خدماتی دروغین و همچنین با هزینه‌هایی چندین برابر ثبت نماید و از این راه 9 میلیارد تومان کلاه‌برداری نماید، توسط این سیستم شناسایی شده و برخورد لازم با وی صورت گرفته است. با وجودی که مثال‌ها و موارد متعددی از این دست تخلفات کشف شده‌اند امّا تنها ذکر یک نکته برای نشان دادن کارآمدی این سیستم کفایت می‌کند: در 3 ماهه نخست سال 1395، نسبت زمان مشابه در سال گذشته، 39% مخارج بیمه کاهش داشته است. این در حالی است که تورم و افزایش قیمت‌ها، هزینه‌ها و تعرفه‌ها در این آمار لحاظ نشده است. نتایج این پروژه بصورت خلاصه در جدول زیر نمایش داده شده است:

ذی‌نفع

مزایا و نتیجه

بیمه

قابلیت تنظیم قواعد برای افراد و گروه‌ها (بصورت منطقه‌ای، سنّی، جنسیتی و ...)

قابلیت تنظیم قواعد جامع برای قواعد

اعمال قواعد به صورت سریع، خودکار، هوشمند و بدون دخالت و نظر شخصی افراد بر روی نسخ

امکان مشاهده‌ی روند تمامی تغییرات در سیستم (Change Log) و تهیه گزارشان منظم

افزایش دقت و سرعت در رسیدگی به نسخه‌ها

کاهش خطاهای انسانی

افزایش جزئیات خدمات ارائه‌شده به بیمار جهت ثبت در پرونده الکترونیک وی

کارایی بیشتر و کاهش هزینه‌ها

شناسایی و کاهش تخلفات و فسادها

ارائه‌دهنده

افزایش سرعت در رسیدگی به نسخه‌ها

افزایش سرعت گردش‌مالی و بازپرداخت بیمه

گرفتن تأییدیه نسخه از طرف بیمه یا متوجه شدن ملاحظات بیمه در مورد نسخه بصورت برخط و پیش از تحویل دارو به بیمار و در نتیجه کاهش خطاها و کسورات بیمه و ضررهای ناشی از آن برای ارائه‌دهنده

بیمار

مشاهده‌ی تمامی اطلاعات نسخه‌های خود و افراد تحت تکفل بصورت برخط

استعلام نسخه و رهگیری مراحل ثبت توسط مرکز طرف قرارداد و قیمت های اعلامی مرکز به بیمه

استعلام قوانین فردی بیمه (کمیسیون) و قوانین کلی (قیمت ها و شرایط تعهد)

اعلام مراکز طرف قرارداد بیمه و نمایش بر روی نقشه با شماره تماس و جزئیات و ویژگی های آن مرکز

امکان مشاهده پرونده پزشکی

مشاوره جهت اطلاعات دارویی و خدمات و بیماری ها به صورت هوشمند

جدول 1 - فهرست مزایا و نتایج پروژه‌ی سامانه هوشمند سلامت و درمان بانک ملی ایران

لازم به ذکر است که به دلیل کارآمدی بالای این سیستم، بسیاری از افرادی که منافع آنها در شرایط جدید به خطر افتاده است بصورت رسمی به تهدید شرکت مجری این سیستم پرداخته‌اند امّا پشتیبانی مسئولین بیمه‌ی درمانی بانک ملّی، دلیل اصلی پیشرفت این پروژه بوده است.

2-8. نکته‌ی قابل توجه در اجرای این پروژه

مهم‌ترین نکته در اجرای این پروژه‌ی بزرگ و سنگین را باید پیشرفت تدریجی آن دانست. همان‌طور که در ابتدا عنوان شد، این پروژه با عنوان «نرم‌افزار تعیین خسارت» آغاز شد امّا گام به گام و مرحله به مرحله بر پیشرفت کرد تا جایی که به «سامانه هوشمند سلامت و درمان بانک ملی ایران» مبدل شد و در حال تبدیل شدن به یک نمونه‌ی موفق از طرح «پرونده‌ی الکترونیک سلامت» در سطح یک بیمه‌ی درمانی کوچک است. همواره باید توجه داشت که کارهای بزرگ از گام‌های کوچک اولیه آغاز می‌شوند و پیشرفت تدریجی را باید مدنظر داشت. شاید بتوان گفت علت اصلی اجرایی نشدن پرونده‌ی الکترونیک سلامت در سطح کشور، بزرگ، گنگ و گران بودن پروژه است. اگر این پروژه نیز خرد شود و قدم به قدم پیش برود می‌تواند خیلی سریع اجرایی شود. البته شرکت «ایده پرداز سیستم» نیز در راه ارائه‌ی یک محصول با کیفیت و قابل قبول ضررهایی را متحمل شده است که این مسئله نیز از مشکلات پیشرفت تدریجی در پروژه‌ها است.


شما نیز اگر تجربه‌ی مشابهی را می‌شناسید با ما تماس بگیرید تا این تجارب برجسته را بتوانیم نشر و ترویج دهیم.